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pour votre santé cardiovasculaire

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    Type d'adhésion

    40$ Personne seule70$ Deux personnes

    Informations générales

    Nom*

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    Adresse

    Courriel

    Ville

    Code postal

    Province : Québec

    Date de naissance

    Téléphone (maison)

    Cellulaire

    Numéro d'assurance maladie RAMQ

    Numéro carte d'hôpital CH

    Nom du cardiologue

    Nom du médecin de famille

    Nom de la pharmacie

    Nom du conjoint

     

    Personne-contact en cas d'urgence

    Téléphone de la personne-contact en cas d'urgence

    Renseignements médicaux

    Infarctus (crise cardiaque)

    Angine
    DilatationStentPontage

    Insuffisance cardiaque
    Transplantation

    AVC (accident vasculaire cérébral

    Arythmie
    Cardiostimulateur (pace maker)Pace-défibrilateur

    Maladie d'une valve

    Autre
    Si autre, précisez :

    Facteurs de risque

    Avez-vous un ou des membres de votre famille qui ont déjà eu un problème cardiaque?    OuiNon

    Si oui, quel est le lien de parenté?

    Êtes-vous fumeur?    OuiNon

    Souhaiteriez-vous avoir de l'aide pour arrêter de fumer?    OuiNon

    Vivez-vous avec l'hypertension artérielle?    OuiNon

    Si oui, prenez-vous un ou des médicaments?    OuiNon

    Vivez-vous avec des problèmes de cholestérol ou de triglycérides?    OuiNon

    Si oui, prenez-vous un ou des médicaments?    OuiNon

    Vivez-vous avec le diabète?    OuiNon

    Si oui, prenez-vous un ou des médicaments?    OuiNon

    Faites-vous 150 minutes d'activité physique par semaine?    OuiNon

    Comment avez-vous connu l'association des cardiaques?

    Cardiologue

    Médecin de famille

    Hôpital

    Organismes partenaires

    Un ami ou un membre de ma famille

    Journaux et médias

    Vidéos promotionnelles

    Site web

    Radios

    Autre:

    Mes attentes et mes besoins sont:

    1-Prévention2-Réadaptation3-Maintien

    Soins infirmiersKinésiologieNutritionPsychosocialGroupe de soutien

     

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    Je refuse.

     

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    Nom: Association des cardiaques
    direction@assocdescardiaques.com

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    Institution : 815
    compte : 495 013 5

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